Bahno lieči psoriázu

Psoriáza – lupienka

Prim. MUDr. Hana Zelenková, Ph.D., MBA,   DOST  Svidník

          Psoriáza -  lupienka, slovo,  ktoré stále mnohým ľuďom  podvedome  naháňa  hrôzu. Nemáme  na mysli iba samotných chorých, ale aj ich rodinu a blízke osoby. A poznáme z praxe  množstvo celkom  zdravých  ľudí,  ktorí sa  tejto veľmi nepríjemnej choroby obávajú. O  psoriáze bolo napísaných veľké  množstvo odborných článkov a kníh, informácií pre laikov a samotných pacientov, ale ako sa ukazuje stále to nestačí. Každoročne sa uskutočňuje vo svete celý rad dôležitých  sympózií a kongresov. Sú určené odborníkom, ale aj samotným chorým. Na margo médií - tlač, rozhlas, televízia,  treba objektívne povedať, že laická verejnosť  sa touto cestou  čo-to o psoriáze dozvedela.  Ale  ako  sa ukazuje,   informácií je  stále málo. Preto kožní lekári denne vo svojich ambulanciách odpovedajú na  početné otázky typu:  je psoriáza nákazlivá? Ako vzniká,  alebo čo ju  vyvoláva? Je dedičná? Ako iste poznáte, že práve ja mám alebo nemám psoriázu? Ale predovšetkým - dá sa psoriáza liečiť a vyliečiť? A práve tá posledná otázka je azda najproblematickejšou.

         Napriek tomu, že neustále prebieha množstvo veľkých a významných vedeckých výskumov, objavujú sa nové a nové  lieky, odpoveď  nie je a  zrejme ešte dlho nebude  jednoduchá. Azda  najmúdrejšie je popravde odpovedať: psoriáza nie je nákazlivá;  psoriáza sa  dá  liečiť a dosiahnuť tak aj dlhé obdobie bezpríznakového štádia (remisie). Ale  nedá sa celkom vyliečiť,  nakoľko ide o ochorenie dedičné - geneticky podmienené. Teda  tvrdenie o absolútnej  vyliečiteľnosti psoriázy  je voči pacientom veľmi neseriózne a nesprávne. A navyše, každého pacienta je potrebné posudzovať celkom individuálne. To čo v liečbe desiatich pacientov  celkom spoľahlivo zaberie, u jedenásteho je liečba neúspešná.

       Psoriáza sa podľa posledných štatistických údajov vyskytuje asi u 3% populácie pričom  muži aj ženy sú postihnuté rovnako. U detí a veľmi starých osôb sa  prvé príznaky nevyskytujú tak často,  najviac postihnutých po prvýkrát na kožné ambulancie prichádza vo veku 20 – 60 rokov , najčastejšie  v tretej dekáde. Pokiaľ niekto z rodičov má psoriázu, je cca  30% pravdepodobnosť, že aj u potomkov sa vyskytne. Pri postihnutí oboch rodičov psoriázou je pravdepodobnosť objavenia sa ochorenia u potomkov podstatne vyššia. Je potrebné aj vedieť, že koža psoriatika je veľmi citlivá na  vonkajšie dráždenie a to nielen pri práci, ale aj pri športovaní, v škole, pri udržiavaní  osobnej hygieny a používaní istých typov materiálov na oblečenie. A aj v lete, ktoré obecne patrí k najkrajšej časti roka a mnohí psoriatici sa na neho veľmi tešia, je potrebné dodržiavať určité hygienické pravidlá a hygienický režim. Názory na striktné dodržiavanie určitého typu diéty  u psoriázy sa  v lekárskych kruhoch veľmi rôznia. V zásade  by  sa  mal  psriatik  vyvarovať  veľmi ostrým, korenistým jedlám,  jednostrannej strave,  obmedziť  konzumáciu  sladkostí. Opodstatnenie má aj užívanie podporných a vitamínových prípravkov, či kombinácii rôznych  minerálov,  vešmi  populárne  sú pomyvitamínové doplnky  stravy. minerálov.

      Paradoxne k zlepšeniu  prejavovo psoriázy môže dôjsť  u niektorých žien počas tehotenstva. Je však dôležité povedať, že neliečená najmä závažnejšia psoriáza počas tehotenstva môže viesť k negatívnym efektom u matky  - napríklad častejší cisársky rez - , ako aj u dieťatka, je  evidentná napríklad nižšia pôrodná váha. Za posledné dva a pol roka pandémie COVID počet pacientov so zhoršením prejavov psoriázy rapídne narástol. A pribudlo veľa tzv. post-COVIDových prejavov, kedy sa ochorenie z malých ložísk rozšírilo na väčšie plochy a pribudli aj bolesti kĺbov a liečba je skutočne veľmi náročná. Preto sa o príčinách vzniku a prejavoch psoriázy hovoria ako o multifaktoriálnych.

      Pokiaľ chceme, aby  naše znalosti o psoriáze  boli ako tak adekvátne, je potrebné začať azda tým, aké príznaky  môžeme na koži postihnutých osôb vidieť. Pretože, verte alebo nie,  niekedy presné určenie či skutočne ide o psoriázu alebo iné, veľmi podobné  ochorenie dá „zabrať“ aj skúsenému dermatológovi.  Existuje ozaj veľké množstvo variantov a  obrazov psoriázy.  Od jednotlivých  drobných bodiek kdekoľvek na  koži, až po veľmi výrazné  „mapy“, ktoré majú bizarné tvary  a  pokrývajú často veľké plochy trupu alebo končatín (psoriasis numularis, psoriasis geographica). Pravidelne ale nachádzame drobné alebo väčšie červené, mierne vystupujúce chorobné ložiská (odborne - ploché papuly), ktoré  sú na povrchu pokryté dobre držiacimi  striebornými šupinkami. Vo veľmi vyhranených prípadoch tieto  z  kože pacientov odpadúvajú ako drobný, suchý sneh. Psoriáza sa môže vyskytnúť aj na hlave (psoriasis capillitii) a aj v tomto prípade  dochádza k odlučovaniu šupín. Týchto mnohokrát býva tak veľa, že u  postihnutých osôb vytvárajú  na  oblečení  nežiadúcu ozdobu.  Je veľmi dôležité vedieť, že psoriáza  nepostihuje iba kožu. Sú „šťastlivci“, ktorí majú napríklad iba zvláštne chorobne zmenené nechty (psoriasis unguium). V tom dobrom prípade vidíme na nechtovej platničke akoby drobné,  okrúhle priehlbinky, inokedy  sú nechty nepekne deformované, zhrubnuté (vtedy dochádza až ku rozrušeniu nechtov), s celkom zvláštnym žltavým alebo žlto šedým zafarbením. Vo veľmi vážnych prípadoch sú okrem kože chorobou napadnuté  aj kĺby (psoriasis arthropatica).  Od malých kĺbov na rukách alebo nohách, po kolená aj iné lokality. Čo je zaujímavé, postihnutie kĺbov nikdy nie je presne súmerné, ako tomu je napríklad u reumatizmu. Ďalšou veľmi vážnou formou psoriázy je postihnutie prakticky celej kože tela, ktorá je sýto červená, veľmi výrazne sa tvoria šupiny, pacient sa cíti veľmi zle. Tento stav sa nazýva psoriatická erytrodermia. U niektorých pacientov sa psoriáza môže prejaviť aj na slizniciach (psoriasis mucosae oris) a genitáliách (psoriasis inversa). Ďalšou zaujímavosťou je, že u pacientov sa  napríklad po drobnom poranení, trvalejšom tlaku  alebo v jazve prakticky cez noc objavia plôšky psoriázy. Tomuto zvláštnemu javu sa  hovorí  Köbnerov fenomén. Inokedy prejavom psoriázy predchádza treba  banálne nachladenie. Tým sa vlastne dostávame k ďalšej veľmi zaujímavej  otázke –  čo je vyvolávajúcou príčinou objavenia sa psoriázy. Jednoznačný vyvolávajúci moment sa doposiaľ nepodarilo objaviť. Lekári často pátrajú po tvz. fokálnych infekciách,  pretože napríklad  angína, pokazený zub, alebo u žien gynekologické ochorenia môžu zapríčiniť, že  choroba doposiaľ skrytá, sa  zrazu  prejaví v plnej sile. Takto vyprovokované ochorenie má zväčša typický obraz - drobné alebo aj trocha väčšie ložiská  súmerne sa vyskytujúce ako kvapky vody po celom tele. Preto tento typ psoriázy dostal pomenovanie psoriasis guttata.

       U niekoho sú známky  psoriázy prítomné po celý život, iný  má to  šťastie, že sa  choroba objaví napríklad vždy na jar alebo v zime, pri už spomenutých závažných  infekčných ochoreniach alebo pri vystavení extrémnemu stresu. Mnohí psoriatici veľmi citlivo reagujú na zmeny počasia, a preto sa hovorí, že sú meteosenzitívni.  Tí najväčší šťastlivci  na prejavy psoriázy iba spomínajú, nakoľko sa im  po prvom ambulantnom preliečení, hospitalizácii   alebo  kúpeľnej liečbe  tak povediac psoriáza stratila.  

         Ako sme už spomenuli, ku liečbe každého pacienta je potrebné pristupovať veľmi zodpovedne, s prihliadnutím na individuálne prejavy a  liečebný postup sa odvíja od momentálnych viditeľných prejavov, lekárskou terminológiou povedané,  klinického štádia. Liečba psoriázy vôbec nie je jednoduchou a predovšetkým lacnou záležitosťou. O tom aké množstvá mastí, krémov, roztokov, zvlhčujúcich a zvláčňujúcich mliek a kúpeľových prísad pacient s psoriázou spotrebuje treba za mesiac by sa dalo napísať veľa. Nehovoriac o zvýšenej spotrebe spodnej a posteľnej bielizne. Koža pacienta s psoriázou totiž  vyžaduje pravidelné, denné ošetrenie. Okrem tzv. základnej liečby, o ktorej bude reč ďalej, existujú možnosti doplnkovej liečby - kúpeľné pobyty,  autogénny  tréning,  rôzne   diétne  schémy,  prímorská  liečba, alternatívne  metódy.  Veľmi  dôležité  je tzv. fyzikálna terapia a používanie niektorých prístrojov k tzv. fototerapii  alebo svetloterapii. Tieto využívajú určitých typov sveteľného žiarenia (UVA, UVB) buď samostatne, ale v kombinácii s vnútorne podávanými liekmi. Zaužívané lekárske názvy pre tieto „lampy“ sú UVA, PUVA, SUP, Psorcam.  Žiadanou metódou sa stala TOMESA, čo je liečebná metóda, ktorá elegantne kombinuje ožiarenie celého tela UV lampami za súčasnej kúpele vo vode s prísadou morskej soli. Nevyhnutné sú prípravky na hydratáciu a premasťovanie - emolienciá. Populárne sú kúpele alebo pulverizácia v minerálnej vode (ako neoddeliteľná súčasť kúpeľnej liečby). S úspechom sa využívajú aj bylinné extrakty, najnovšie s obsahom canabis a pod.

            Boli  spomenuté kúpeľné pobyty - čo raz  viacej sa pri nich používa aj liečebný  efekt  prírodného bahna, na Slovensku sú  najznámejšie sú v tomto  smere Piešťany.  Ale  s úspechom sa dá  dovážať  bahno alebo produkty na základe   liečivého bahna  z Izraela, Jordánska alebo v Európe z  Bulharska. Najmä Bulharské bahno  sa  v posledných 25  rokoch  stalo  veľmi populárne  a to nielen  pre samotný pobyt  u mora  ale pre „domácu“  aplikáciu  bahna: v podstate  sú k dispozícii rôzne  výrobky, ktoré psoriatici môžu používať aj v dennej  opatere.  Treba ale upozorniť  na  fakt,  že  nie  každý psoriatik prímorský pobyt  toleruje  sú pacienti, ktorí  paradoxne  reagujú  zhoršením prejavov.

             Obecne  povedané: často  dostáva  dermatológ otázku: ako  je to so psoriázou v lete. U niekoho je známe, že slniečko priam zázračne pomáha a psoriáza mizne ako rozpúšťajúci sa sneh. Najmä my v chladnejších klimatických pásmach, sa výrazne zlepšujeme v lete, kedy máme možnosť sa opaľovať a najmä potom pri pobytoch pri mori. Mierne slnečné žiarenie (a to podčiarkujem) prejavy psoriázy zvyčajne zlepšuje, extrémne opálenie až spálenie naopak môže aj u tých ktorým slnko doposiaľ robilo dobre,  spôsobiť jej akútne zhoršenie. Ale sú aj takí, pre ktorých slnko v lete znamená veľký problém. Je to preto, že koža psoriatika je veľmi citlivá na vonkajšie dráždenie a to nielen pri práci, ale aj pri športovaní, v škole, pri udržiavaní osobnej hygieny a používaní istých typov materiálov na oblečenie. Už v jari začíname rýchlo odkladať jednu vrstvu oblečenia za druhou. Slnečné lúče čoraz intenzívnejšie začínajú hladiť kožu a tu už prichádza k slovu skutočne stará a dobre mienená rada – všetkého s mierou.

          Všeobecné pravidlá: kožu, ktorú chceme vystaviť slnečným lúčom musíme od počiatku ošetrovať prípravkami s ochrannými faktormi, spočiatku nemusí byť číslo ochranného faktoru extrémne vysoké, ale rozhodne by sme na toto nemali zabúdať. Aj časť dňa  a dĺžka expozície (hodina alebo viac) je dôležitá. Ide o  postupné pripravovanie sa kože a celého organizmu na to čo nás čaká v lete na dovolenke pri mori. Je skutočne pravda, že koža má pamäť a nezabúda ani jediný lúč slnka, ktorý na ňu kedy dopadol. A nezabudnúť - viac sa začneme potiť a je potrebné zvýšiť príjem tekutín, a začať ošetrovať kožu zvláčňujúcimi  prípravkami – telovými mliekami alebo jemnými riedkymi krémami.

              Ku koži patria aj ďalšie súčasti - takzvané adnexá a tými sú vlasy a nechty. A tak ako kožu tela postupne zvykáme na slnečné lúče, aj v tomto prípade sú určité pravidlá. Z jari slniečko ešte nie je také agresívne, ale neskôr v lete je na mieste nosiť vzdušné čiapky a klobúky, ev. šatky, aby sa koža hlavy zbytočne neexponovala slnku. Vlasy je vhodné ošetrovať výživnými šampónmi, balzamami a občas nezaškodí aj olejový zábal. A aj nechtové platničky si zaslúžia starostlivosť – predovšetkým dôkladné premasťovanie  a ochrana kože prstov v okolí nechtov prípravkami s ochrannými faktormi a z času na čas  špeciálna starostlivosť - olejové kúpele.

          Liečba psoriázy je zatiaľ plne hradená zo zdravotného poistenia, rovnako aj určité typy psoriázy majú plne hradenú kúpeľnú starostlivosť, tomto smere je vyhľadávaná špeciálna procedúra - kúpele v morskej vode a súčasné ožarovanie UV lampami. Pre schválenie plne hradenej kúpeľnej liečby je tu ale z hľadiska poisťovní podmienka priebežných kontrol na ambulancii špecialistu. Pacient si samozrejme dopláca na niektoré masti a v plnej miere si hradí doplnkovú liečbu teda dermatokozmetiku - šampóny a emolienciá, výživové doplnky. Pokiaľ lokálna liečba nie je účinná, alebo sa môžu dostaviť jej nežiaduce účinky je potrebné urobiť ďalší krok.

       Základom  liečby psoriázy sú ale v  zásade  dve  skupiny:  lieky používané na lokálne  ošetrenie  - užívané  zvonku -  masti, krémy, pasty,  roztoky, rôzne kúpeľové prísady  a lieky celkové, systémové -  užívané zvnútra. Samozrejme v mnohých prípadoch je žiadaná a aj  možná  kombinácia   rôznych  liečebných  postupov  alebo  prípravkov.

      Chorí s psoriázou vedia,  a opakovane sa im hovorí: s psoriázou  sa musíte  naučiť  žiť,  je potrebné  ovládať chorobu a nedopustiť, aby táto ovládala človeka. Ale, väčšinou tieto dobre mienené rady pôsobia iba do času,  keď sa objavia  správy  o  „zaručene účinných prípravkoch,  ktoré v liečbe psoriázy „stopercentne“ pomôžu“.  Kto raz psoriázu má,  vie ako magicky táto veta pôsobí a čo všetko je človek ochotný urobiť, zaplatiť alebo dať, len aby sa k zázračnému  medikamentu dostal. Nie je to vždy  jednoduché  a o  to viac  bolí  sklamanie,  že „práve mne“  to nepomohlo, alebo  liek je finančne či  z iných príčin nedostupný.

      A tak sa hľadajú ďalšie informácie, možnosti, kontakty. Je napríklad veľmi zaujímavé, koľkých psoriatikov hlad po informáciách priviedol k internetu.  Je nepopierateľným faktom, že  za posledných  25 rokov  výskum liečby  psoriázy neuveriteľne  pokročil. Ku klasickej liečbe patrilo používanie dechtových  a salicylových preparátov. Decht, nakoľko sa zistilo, že môže vyvolať rakovinu kože (je karcinogénny), sa z použitia vyraďuje. Salicylové preparáty, zasa nie je možné používať na veľmi veľké, chorobou postihnuté plochy kože. A tak okrem  veľmi  účinných vonkajších prostriedkov, zväčša mastí s obsahom hormónov (tzv. kortikoidné externá),  sa čoraz  viac  u  ťažkých foriem  psoriázy pristupuje  k liečbe  celkovej.  Donedávna patrili  k  vyhľadávanej   možnosti  aj celkovo podávané  hormonálne preparáty,  dnes sa od tejto liečby ustupuje. Neskôr   sa  objavili  a  stále s úspechom sa používajú tzv. retinoidy. Tieto lieky sú  vysoko  efektívne, ale majú aj množstvo nežiadúcich,  vedľajších účinkov.  Ďalšou  mimoriadne zaujímavou a  dôležitou  skupinou sú  lieky nazývané imunosupresíva, ktoré sa mimo iné podávajú napr. u pacientov  po transplantáciách. Vedci a lekári zistili, že  je  možné   ich  využiť aj u  pacientov  s ťažkými prejavmi psoriázy  -  kedy  je  postihnutá  veľká  plocha kože (už  zmienená psoriatická erytrodermia) alebo s postihnutím kĺbov.

         Jedným  z  takých  liekov  je  ciclosporin  A. Od jeho prvého liečebného použitia   pred  22  rokmi bol úspešne  použitý  u tisícok  pacientov pri  rôznych typov transplantácií,  a v  liečbe  závažných  tzv. autoimúnnych  ochorení. Miesto má samozrejme aj v kožnom lekárstve a v mnohých prípadoch predstavuje liek prvej voľby pre lekára a jeho pacienta. Samozrejme  určujúcim  faktorom pre zahájenie liečby je  zodpovedný  prístup lekára,  výborné  teoretické znalosti a celkový stav pacienta. Tak  ako  aj  iné  lieky,  aj  použitie tohto malého zázraku  v liečbe  psoriázy  má   svoje  obmedzenia.  Napríklad  pacienti  s vysokým  krvným  tlakom,   pridruženými  infekciami,  závažným ochorením ľadvín alebo pečene,  ako aj nastávajúce mamičky tento  liek nemôžu používať. Liečba je aj mimoriadne ekonomicky náročná,  nielen  pre cenu  lieku samotného.  Pri jeho užívaní sa veľmi prísne sledujú určité vybrané laboratórne parametre a neodmysliteľné sú  pravidelné návštevy  pacienta  u ošetrujúceho  lekára. Pre pacientov liečených  ciclosporínom A platia aj iné obmedzenia ako napríklad:  nevhodnosť   vystavovania  sa   slnečnému  žiareniu,  kombinácia  liečby  s  inými  typmi liečebného žiarenia (UVB) alebo  iným typom svetloliečby (PUVA).  Doba užívania  je prísne individuálna  a u každého  pacienta iná.  Vo svetovom odbornom písomníctve sú prípady, keď pacienti  užívajú ciclosporín A aj niekoľko rokov. Pre  lekára  je  nevyhnutné  poznať  aj  možné reakcie  ciclosporínu  A  s  inými  liekmi  a  nevhodným  kombináciám  sa  vyvarovať. Ale pozor!  Liečba  ciclosporínom A sa nedá  vynútiť!! 

            O vhodnosti (indikácii) alebo nevhodnosti (kontraindikácii)  podávania lieku rozhoduje výhradne  lekár. A už započatá liečba  vyžaduje  maximálnu zodpovednosť aj zo strany  pacienta. Skúsenosti, ktoré máme  s týmto typom liečby na Slovensku sa oprávnene dostali do centra pozornosti a boli pozitívne ocenené na mnohých svetových vedeckých fórach. . Lekár má možnosť zvoliť systémovú terapiu a najnovšie, po dôkladnom prehodnotení stavu - biologickú liečbu. A lekár musí zohľadňovať najmä okolnosť, že každá liečba - lokálna alebo systémová, musí byť pacientovi tzv. ušitá na mieru. A nájdenie správneho lieku - liečebnej cesty sa stáva procesom, ktorý pacientovi zmení život

            Zaujímavé je, že niektorí pacienti sa liečbe biologickou liečbou - biologikami stále brania a pýtajú  sa : : Prečo mi odporúčate biologický liek? Moja  odpoveď je: Zvyčajne, za dlhé trvanie vášho ochorenia, ste bez výrazného úspechu vyskúšali rôzne formy liečby, ktorá nebola dostatočne efektívna a mala aj celý rad vedľajších účinkov. To súvisí so závažnosťou a rozsahom vašich príznakov. Biologické lieky sú určené na stredne ťažkú až ťažkú psoriázu. Preto  podľa  rozsiahlych  štúdií mnoho ľudí so psoriázou, ktorí boli nastavení na biologickú liečbu, udáva viac ako 75% až 90% zlepšenie nielen prejavov na koži a kĺboch ale najmä „významné zlepšenie celkovej kvality života“. A treba zdôrazniť, že aj Slovensko sa v posledných 15 rokoch aktívne zúčastňuje na tzv. klinických štúdiách účinku biologických liekoch. Preto s plnou zodpovednosťou zvažujem nastavenie účinnejšieho a silnejšieho lieku.

            Veľa  informácií  pacient  získa  z internetu od  „doktora Googla“. Laická verejnosť má  na Slovensku aktívnu Slovenskú spoločnosť psoriatikov a atopikov.   Za roky existencie dokázala pre svojich členov vybaviť neuveriteľné množstvo záležitostí. Jej členmi sú často veľmi vplyvné a bohaté osobnosti, a preto spoločnosť veľmi aktívne podporuje  vedecký výskum. Pre samotných pacientov a členov organizuje množstvo podujatí, vydáva časopisy a  výchovné materiály – pre deti, ich rodičov, pedagógov, pacientov. Spoločnosť pomáha ľuďom aktívne sa vyrovnať zo svojou chorobou. Ale čo je najsympatickejšie a najdôležitejšie -  spoločnosť je plne rešpektovaná lekármi aj vládou. Požiadavky, ktoré  v mene svojich pacientov predkladá na rôznych miestach, nároky na isté sociálne výhody alebo citlivá otázka diskriminácie pacientov a ako jej zabrániť, sú rešpektované

     Psoriáza je iste veľmi nepríjemné ochorenie. Nemalo by byť ale strašiakom pre pacienta, jeho blízkych a ani pre okolie. Sú možnosti a cesty na zmiernenie prejavov a na realizáciu dôstojného života.  Diskriminácia typu – ľudia s psoriázou by nemali chodiť na kúpaliská alebo do telocvične,  nepatria do civilizovanej Európy a sveta. A tam sa iste všetci skoro chceme zaradiť.